موضوع تحقیق :

اختلال سلوک

(conduct disorder)

فهرست مطالب

مقدمه...............................................................................................................

تعریف ...............................................................................................................

زمینه های تاریخی ..................................................................................................

عوامل مربوط به اختلال سلوک ...........................................................................

1ـ بزهکاری ................................................................................................................

2ـ پرخاشگری ..................................................................................................

3ـ دروغگویی...............................................................................................................

4ـ سرقت ...............................................................................................................

طبقه بندی اختلال سلوک از نظر ICD ..............................................................

تشخیص ویژگیهای بالینی..................................................................................

همه گیر شناسی ................................................................................................

سبب شناسی .....................................................................................................

1ـ عوامل مربوطبه والدین ..............................................................................

2ـ عوامل اجتماعی فرهنگی .............................................................................

3ـ عوامل عصبی ـ زیست شناختی ..................................................................

4ـ عوامل دیگر ................................................................................................

تشخیص افتراقی ..............................................................................................

سیرپیش آگهی ...................................................................................................

روش های ارزیابی.............................................................................................

درمان ................................................................................................................

سایر معالجات ....................................................................................................

منابع ....................................................................................................................

 

 

مقدمه :

اختلال سلوک در مقوله اختلالات رفتار اندایی قرار می گیرد. این اختلالات موجب اختلال کارکرد اجتماعی و آموزشی در کودک می گردد. طبیعتاً یکی از دوره ای حساس و پر فشار در زندگی ، دوره نوجوانی است که به دلیل اهمیتی که در شکل گیری هویت هر فرد در این سال ها دارد، بسیار مورد توجه روانشناسان و جامعه شناسان قرار گرفته است . زیبایی و سالم بودن دورة نوجوانی، به سپری کردن آن با موفقیت وشکلگیری هویت سالم و در نهایت تبدیل شدن به فردی مورد نیاز و مورد پسند جامعه است . بنابراین هر موضوعی که سلامت این دوره را به خطر بیاندازد، در آیندة فرد تأثیر بسزایی دارد. یکی از این موضوعات، اختلال سلوک است که سعی شده است در این بررسی ، اطلاعات پیرامون آشنایی ، تشخیص ، سبب شناسی، سیر و پیش و آگهی و در نهایت درمان آن، اطلاعات نسبتاً جامعی گردآوری شود.

تعریف :

چهارمین راهنمای تشخیص بیمار ی های روانی (DSM-IV-TR) ، اختلال سلوک را یک رشته رفتارهای پایدار می داند که با زمان تکامل می یابد و بیش از همه با پرخاشگری و نقص حقوق دیگران مشخص می شود.1 اختلال سلوک با بسیاری از اختلالات دیگر از جمله اختلال نقص توجه پیش فعالی، افسردگی و اختلالات یادگیری همراه و علاوه بر آن چندین عامل روانی ـ اجتماعی نظیر سطح پایین اجتماعی ـ اقتصادی به روش تربیتی خشن و تنبیهی ، اختلافات خانوادگی ، فقدان نظارت مناسب والدین و فقدان کفایت اجتماعی ارتباط دارد ، که در ادامه به دلیل اهمیت موضوع به برخی از عوامل فوق اشاره می گردد.

در تعریفی دیگر توماس «و موریس» اختلال سلوک را چنین تعریف می کنند : «اختلال سلوک معمولاً به الگوی رفتار ضد اجتماعی و غیر قابل کنترل کودک یا نوجوان اطلاق می شود که با آسیب رساندن قابل ملاحظه در کارکرد روزمره در خانه یا مدرسه و نگرانی زیاد سایر افراد همراه است.2

اختلال سلوک طیف وسیعی از رفتارهای ضد اجتماعی چون اعمال پرخاشگرانه ، سرقت، خرابکاری ، حریق عمدی، دروغگویی ، ولگردی و فرار را در بر می گیرد. ویژگی مشترک اینها زیر پا گذاشتن مقررات و انتقادات اجتماعی است .

زمینه های تاریخی :

روانشناسان و روانپزشکان به طور نسبی ، اهمیت رفتارهای ضد اجتماعی کودکان و نوجوانان را از دو دیدگاه مورد بررسی قرار داده اند. اولین دیدگاه از تجربة بیماران بالینی بود که تصور می شد در شکل گیری شخصیت از نقص اساسی برخوردار اصلاح شخیت جامعه ستیز در مورد خصوصیات بالینی این اختلال به کار گرفه شد. دومین دیدگاه از تجربه عالی در کارکردن با جوانان بزهکار ناشی شد. تصوررایج این بود که اینگونه افراد با رفتار ضد اجتماعی خود در حال واکنش نشان دادن به زندگی ناگوار خود هستند. (ارلس 1994) . هیلی (1926) پایه گذار اولین کلینیک دادگاه نوجوانان در شیکاگو و بوستون ، افراد بزهکار را به عنوان کسانی که دارای نقص سرشت روانی هستند توصیف نمود. اوبر اهمیت یافتن دو نقص فیزیکی و روانی بیماران تأکید می کرد.

در همان زمان روانشناس انگلیسی ، برت (1952) رساله ای منتشر نمود و تهاجمات چند گانه اجتماعی و بیولوژیکی را که باعث تقویت این نواقص می شوند را شناسایی نمود، اما روی عوامل وراثتی تأکید کمتری داشت .

در سال 1946 ، «هویت» و «جکینز» سابقه کودکانی را (500 = N) را که به درمانگاه مشاوره کودکان ارجاع داده شده بودند را تحلیل کردند وبراساس الگوی همبستگی چند متغیر سه نشانگان رفتاری عمده را شناسایی کردند : پرخاشگری ضد اجتماعی، بزهکاری اجتماعی، و باز داری مفرط، دو مورد نخست بازتاب رفتارهای ضد اجتماعی هستند.

در دهة 1950 ، «گلوک و سکوک» (1959 و 1950) ، خصوصیات جوانان بزهکار را بررسی کردند و تلاش کردند تا عوامل پیش بینی کنندة بزهکاری و جرم را در ارتباط با والدین شناساسیی کنند.1

«جان باولبی» نیز در یکی از مطالعات اولیه مربوط به پسر بچه های بزهکار سیستمی را ابداع کرد که از شش نوع تشکیل شده بود. در بین آنها خصوصیات بی عاطفی هیجان زدگی و افسردگی متداول بود. این سیستم شبیه به طبقات اصلی اختلال سلوک بود که بعداً در ICD10 بوجود آمد. (سازمان بهداشت جهانی 1992)

روانپزشکان فرانسوی درابتدا این انحراف را «دیوانگی اخلاقی» یا «کجروی اخلاقی» ، بی هیچ گونه نقص هوشی نام گذاری کردند. این نام گذاری عمدتاً در حد رفتار ضد اجتماعی بزرگسالان محفوظ ماند. با این وجود تا اوایل قرن بیستم در حد کودکان و نوجوانان دامنه پیدا کرده بطوری که در قالب همبستگی تنگاتنگ نخستین درمانگاه های راهنمایی کودک با دستگاه قضایی نوجوانان ظاهر شد.2

اصطلاح «اختلال سلوکی ، بار نخست در سال 1980 در ویرایش سوم DSM IIIمعرفی گردید. مبدأ رویکرد توصیفی DSM III، مشاهدات ال . ای . هیوت وار . ال جکنیز می باشد که نوجوانان جامعه ستیز را به اجتماعی نشده و مهار شده افراطی تقسیم بندی نمود. حوالی سال 1980در ویرایش سوم DSM IIIمعرفی گردید. مبدأ رویکرد توصیفی DSM III، مشاهدات ال . ای . هیوت وار ال جکنیز می باشد که نوجوانان جامعه ستیز را به اجتماعی نشده و مهار شده افراطی تقسیم بندی نمود. حوالی سال 1980 به بعد این محدوده به انواع خاص اختلال سلوک تبدیل شده است.3

عوامل مرتبط با اختلال سلوک :

قبلاً در مقدمه آمد که مسائل اجتماعی، روانشناختی و فرهنگی تأثیرات بسزایی در شکل گیری اختلال سلوک دارند . بد نیست قبل از آنکه در بحث سبب شناسی ، این مسائل مطرح شود به طور خلاصه توضیح اندکی در مورد خصوصیات این عوامل بدهیم :

1ـ بزهکاری :

اهمیت دادن به مسألة بزهکاری به قدری مهم است که همة کشورهای جهان به آن توجهی خاص دارند. شاید بتوان گفت که قرن حاضر، قرن اضطراب و سرعت است، نوجوانان و جوانان سعی دارند هر چه زودتر خود را به مقصد خیالی خود برسانند ، حتی اگر شده قوانین را زیر پا گذارند.

اطلاعات موجود دربارة بزهکاران نوجوان و جوان حاکی از آن است که هیچ یک از این افراد آرام نیستند. در این مورد ، سازمان مال طی گزارش تست عنوان «شکل های جدید بزهکاری نوجوانان» ، «سرکشی» را یکی از موضوعات اساسی جوانان عنوان کرده است.1 علت مطرح کردن بزهکاری و رابطة آن با اختلال سلوک این است که نظریات مختلفی این ارتباط را شرح می دهند و مسلم است که بزهکاری یکی از رفتارهای اجتماعی است که در گسترة اختلال سلوک قرار می گیرد. به عنوان مثال ، نظریه ای می گوید که بزهکاری جوانان حالتی از عصیان است که برای طلب چیزی نیست، بلکه تخلیة آن است . مانند اینکه به طور ناخودآگاه حس کند فقدان محبت والدین شامل حالش شده است.

مهم ترین نتیجه ای که توسط محققان در مورد بزهکاری مطرح شده است این است که بزهکاری یک نوع رفتار خاص نیست ، بلکه گستره ای از رفتارهای متعدد است و شاید نتوان علت واحدی را برای آن پیدا کرد.

عدم حضور والدین در خانواده ، انحراف والدین، تعداد افراد خانواده، تبعیض در خانواده، خشونت، لوس کردن ، توجه بیش از حد والدین، سن والدین و از دست دادن والدین را از عوامل خانوادگی بزهکاری دانسته اند.

2ـ پرخاشگری :

پرخاشگری یعنی عملی که به آسیب رسانی عمدی به دیگران منتهی گردد. این آسیب رسانی ممکن است صور مختلفی داشته باشد. آزارهای روانی نظیر تحقیر، توهین و مخاشی از این قبیل است.2

پرخاشگری در دورة نوجوانی جلوه های مشهودتری را نشان می دهد. چون پرخاشگری انگیزه ای است که بر اثر محیط یا تغییرات بیوشیمیایی که در بدن فرد بوجود می آید ، رخ می دهد. شایعترین و بیشترین میزان پرخاشگری در دورة نوجوانی و جوانی بوجود می آید که ممکن است از طریق کلامی و فیزیکی به آزار دیگران ، تخریب به صدمه زدن به اشیاء یا اشخاص و مانند آن ها ، نمودهای خود را ظاهر سازد. نحوة برخورد والدین با نیازهای کودک، وجود الگوهای نامناسب به تأیید رفتار پرخاشگرانه، تنبیه والدین و مربیان را از علل خانوادگی رفتار پرخاشگرانه ذکر کرده اند.

3ـ دروغگویی :

دروغگویی در نوجوانان ممکن است در اثر تقلید از بزرگسالان و تربیت غلط باشد. پیاژه می گوید : وقتی کودک خردسال اسباب و اثاثیة شکستنی را در دسترس خود می یابد به آن ها را می شکند و بهم می زند. در این موقع مادر مجبور است تمام شکستنی ها را از دسترس او بردارد. دروغ نیز همین طور است . اگر اسباب و ابزار آن را برداشتید، نیازی به دروغ گفتن پیدا نمی کنید. انگیزة ابراز وجود، انگیزه خیالپردازی ، انگیزة تشویق و اضطراب، انگیزة تقلید و انگیزة تعارض را از انگیزه های دروغگویی نام برده اند.

4ـ سرقت :

دوران نوجوانی، دوران درون گرایی، تمرکز، نامتعادل بودن ، ماجراجویی ، کنجکاوی و دورة شکل گیری شخصیت انسان است . تناقض بین هیجان های دورة نوجوانی بسیار زیاد است . مثلاً ممکن است کودک یا نوجوان وسیله ای را که دزدیده به دیگری بدهد تا ضمن جلب نظر آنان به خود سخاوتمندی خود را نیز دهد.

سرقت اطفال از نظر مطالعه و بررسی مورد توجه روان شناسان و جامعه شناسان، روانپزشکان و حقوقدانان قرار گرفته که همگی بر این عقیده اند که سرقت از سنین 13 سالگی دارای اهمیت خاصی می باشد.1

به هر حال نبود ملاک های خاص منحصر به فرد یا اتثنا ممکن است این اختلال را بیش از حد گسترده جلوه دهد که دارای سبب شناختی ناهمگنی است و اغلب با تشخیص های دیگر مانند اختلال کمبود توجه / بیش فعالی، اختلالات مربوط به مصرف مواد اختلالات سایکوتیک و اختلالات خلق همراه باشد.

طبقه بندی تطبیقی اختلال سلوک :

در سال 1980 ، DSM IIIمقولة اختلال سلوک را معرفی کرد و آن را به چهار نوع اجتماعی شده، اجتماعی نشده، پرخاشگرانه و غیر پرخاشگرانه تقسیم بندی نمود. در سال 1987 ، این تقارن سیستماتیک طبقه بندی ، در سومین ویرایش تجدید نظر شده DSMحذف و سه مقولة پرخاشگری منفرد ، پرخاشگری دسته جمعی و پرخاشگری نامتمایز ایجاد شد. در پرخاشگری نوع منفرد تظاهرات ضروری عبارتند از پرخاشگری و انزوای اجتماعی از همسالان که حاکی از اختلال کارکرد شدیدتر در کلیه سطوح ارتباطات بین فردی است . بیماران با پرخاشگری دسته جمعی به گروه وابسته هستند و اعمال ضد اجتماعی آنان لزوماً شامل رفتارهای پرخاشگرانه نمی شود. کودکانی که نشانه های مختلط را نشان می دهند، دریغ متمایز از دو نوع قبلی جای می گیرند.

طبقه بندی اختلال سلوک از نظر ICD :

هفتمین ویرایش طبقه بندی بین المللی بیماری ها و مشکلات بهداشتی وابسته (ICD - 7) که توسط سازمان بهداشت جهانی منتشر شد . بزهکاری جوانان را در ردیف سایر اختلالات رفتاری دوران کودکی همراه با حسادت، استمنا و قشقرق جا داد.

ویرایش دهم ICD (ICD – 20) که در سال 1992 منتشر شد ، اصطلاح «اختلال سلوک» را به کار گرفت.2

بر خلاف DSM IV، ICDملاک های خاصی را ردیف نمی کند و برای تشخیص این اختلال مستلزم حداقل تعداد ملاک ها نیست. در ICD-20 ، کودکی با هر دو علائم اختلال نافذ بیش فعالی و اختلال سلوک ترجیحاً به عنوان پر تحرک (هیپرکنیتیک) تشخیص گذارده می شود. فعالیت باندی بدون اختلال روانپزشکی آشکار نیز ملاکی مستثنی برای اختلال سلوک است. ICD-20 اختلال سلوک را به شش اختلال جداگانه فرعی تقسیم می کند :

1ـ اختلال سلوک غیر اجتماعی 2ـ اختلال سلوک منسوب به بافت خانواده 3ـ اختلال سلوک اجتماعی شده 4ـ اختلال بی اعتنایی مقابله ای ، سایر اختلالات سلوک و اختلال سلوک نامشخص

اختلال سلوک منتسب به بافت خانواده ممکن است از پیش آگهی بد برای اختلالات نافذتر سلوک برخوردار نباشد. اختلال سلوک غیر اجتماعی با تخریب کلی در روابط بین فردی که شکل اجتماعی شده موجود نیست و حکایت از تخریب شدیدتر دارد، مشخص باشد.

تشخیص و ویژگیهای بالینی :

ویژگی اصلی اختلال سلوک ، الگوی تکراری و مزمن سلوک است که در آن حقوق بنیادی دیگران و با موازین و اصول اجتماعی متناسب با سن فرد زیر پا گذاشته می شود. ابعاد اختلال سلوک فراتر از شیطنت ها و بازی های معمولی کودکان و نوجوانان است . این افراد معمولاً در مدرسه، خانه، با همسالان و در جامعه ، پرخاشگری جسمی و روانی دارند، اموال دیگران را تخریب می کنند، و به حیوانات نیز صدمه می زنند. دروغگویی ، دزدی، آتش زدن اموال مدرسه ، خانه و ... فرار از منزل ، پیشقدم شدن در منازعه و رفتارهای جنسی خشونت آمیز یکی از رفتارهای معمولی در کودکان و نوجوانان با اختلال سالوک است . اگر این رفتارها پس از 18 سالگی نیز ادامه پیدا کند، تشخیص اختلال شخصیت ضد اجتماعی در مورد آنان به کار می رود.1

کودکان مبتلا به اختلال سلوک احتمالاً از کمبودهای تحصیلی رنج می برند که مخصوصاً در مهارت های خاص مخصوصاً خواندن منعکس می شوند. چنین کودکانی اغلب به نظر معلمانشان بی علاقه به مدرسه ، فاقد اشتیاق به کار و ادامه تحصیل هستند.2

افراد دارای اختلال سلوک بیشتر از همسالان بدون اختلال خود از ویژگیهای شناختی ـ ادراکی نظیر خشمگینی ، بدبینی ، تحریک پذیری در مقابل دیگران استفاده می کنند. (کاذرین، راجرز، کولبوس و سیگل ، 1987)

مهم ترین ویژگی اختلال سلوک الگوی پایدار و مقام رفتارهایی است که در آن حقوق دیگران ، هنجارها و قوانین اجتماعی متناسب با سن نادیده گرفته می شود. ویژگی افراد مبتلا به اختلال سلوک را می توان در چهار دسته قرار داد : پرخاشگری که مطلب آسیب بدنی به سیار افراد یا حیوانات می شود یا تهدیدی برای آنان محسوب می شود، آسیب به اموال و وسایل ، تقلب و سرقت، سرپیچی از قوانین و مقررات . وجود حداقل سه مورد از این رفتارها طی 12 ماه گذشته یا حداقل یک مورد در 6 ماه گذشته برای تشخیص اختلال سلوک لازم است (انجمن روانپزشکی آمریکا ، 2000) .

به نظر سربین و دیگران (1991) ، کودکانی که اختلال سلوک همراه با گوشه گیری و شرم دارند، در مقایسه با کودکانی که تنها دارای اختلال سلوک هستند، مشکلات بیشتری دارند. افسردگی نیز بویژه در پسران ، همراه با اختلال سلوک مشاهده شده است . به نظر نمی رسد افسردگی بر شدت مشکلات سلوک بیفزاید . کاپالدی (1992) جمعی از پسران را که یک گروه از آنها دارای اختلال سلوک و افسردگی بودند و گروه دیگر که تنها اختلال سلوک داشتند را مورد مطالعه قرار داد. به نظر وی دو گروه از نظر متغیرهای روانی ـ اجتماعی موثر بر اختلال (مثلاً شیوه های فرزند پروری و اختلال در مهارت های تحصیلی) با یکدیگر تفاوتی نشان ندادند. در اغلب موارد به نظر می رسد شروع مشکلات سلوک بر افسردگی مقدم است .

کودکان دارای اختلال سلوک وقتی در ضمن مصاحبه خود را در موقعیت دشوار احساس کنند، ممکن است اقدام به موجه نشان دادن بد رفتاری خود نمایند، نسبت به معاینه کننده و منبع اطلاعات خشم و نفرت نشان دهند یا از اطاق معاینه خارج شوند. در مقایسه این افراد قرائنی از مسائل قبلی مثل عملکرد ضعیف یا مرزی در مدرسه، مسائل رفتاری خفیفه یا علائم اضطراب و افسردگی وجود دارد.1

همه گیر شناسی :

اختلال سلوک در بین پسرها شایع تر از دخترهاست ، و نسبت آن از 4 به 1 تا 12 فرق می کند.2 در ایالات متحده شیوع اختلال سلوک در بین کودکان و نوجوانان بین 2 تا 9 درصد برآورد شده است. این میزان پسران کمی بیشتر (6 تا 16 درصد) از دختران (2 تا 9 درصد) می باشد. در کودکان پیش از بلوغ، میزان شیوع اختلال سلوک 9/1 تا 8 درصد پسران و 0 تا 9/1% در دختران می باشد. در میان نوجوانان ، میزان شیوع 4/3 تا 4/10 درصد در پسران و 8/0 تا 8 درصد در دختران گزارش شده است.3 تفاوت جنس به دلیل افزایش میزان شیوع در دخترها، دوران نوجوانی کاهش می یابد. این ناظر بر این است که اختلال سلوک در دخترها یا دیتر شروع می شود یا علائم آن فقط در نوجوانی قابل ردیابی است.

به طور کلی دو نقطه اوج برای اختلال پرخاشگری (مولفه شایع اختلال سلوک) شناسا ـ شده اند. ولی در سال های پیش دبستانی و همراه با افول در دوران دبستان، و دومی در اوایل نوجوانی و همراه با افول بعد از 15 سالگی .

تفاوت های جغرافیایی و توپوگرافیک وسیعی در میزان اختلال سلوک وجود دارد. شیوع آن در نواحی شهری بیشترین حد در نواحی روستایی کمتری حد می باشد. میزان شیوع در حومه متوسط است.4

رابینز (1996) دریافت که میانگین شروع بدکاری برای کودکان ارجاع شده برای رفتار ضد اجتماعی حدود 8 تا 10 سال است. مطالعات فرزند خواندگی نشان دادهاست که وقتی بستگان زیستی چنین رفتارهایی را نشان می دهند، نسبت به زمانی که این بستگان چنین رفتارهایی را ندارند، رفتار ضد اجتماعی و بزهکاری در فرزندان متحمل تر است. مطالعات فرزند خواندگی هم چنین تأثیر عوامل محیطی را نظیر شرایط آشفته در خانه را تأیید کرده اند. این تحقیقات ترکیب نقش عوامل ژنتیک ومحیط را نشان می دهد. (کادورت و کین، 1981)

در مطالعات فرزند خواندگی ، کادورت و کین (1980) نشان دادند که داشتن یک خویشاوند زیستی ـ الکی، شرایط آشفته خانوادگی و فقدان نعمت مادری ، عواملی پیش بینی کنندة رفتار ضد اجتماعی در نوجوانان پسر است. با این وجود برای دختران نوجوان ، تنها داشتن یک والد زیستی ضد اجتماعی یا از لحاظ ذهنی عقب مانده ، عامل پیش بینی کنندة رفتاری ضد اجتماعی است. از اینرو تنها برای مردان در مقام عامل پیش بینی کننده ظاهر شدند که حاکی از حساسیت بیشتر آنها نسبت به تأثیرات محیطی است.

سبب شناسی :

به طر کلی عامل واحدی را نمی توان برای اختلال سلوک ذکر کرد. ولی در مولفه های زیر دسته بندی شده اند :

1ـ عوامل مربوط به والدین :

مشاجرات بین والدین را در بیشتر منابع یکی از عوامل خانوادگی اصلی در پیدایش اختلال سلوک ذکر کرده اند. سایکوپاتولوژی والدین، کودک آزاری و بی توجهی به اطفال نیز سهمی مهم در این امر داراست. بی توجهی والدین نسبت به مراقبت از فرزندان ، گرایش به خشونت و بدرفتاری ، (بدلیل آنکه بسیاری از این والدین خود قربانی نوع تربیت والدین خود بوده اند، نیز از علل دیگر است. ضمن اینکه فرضیه های روان پویایی به این نکته اشاره دارند که کودکان به طور ناخودآگاه به کنش نمایی امیال ضد اجتماعی والدین خود اقدام می کنند.1

2ـ عوامل اجتماعی ـ فرهنگی :

بیکاری والدین ، فقدان گروه های اجتماعی حمایت کننده، فقر اجتماعی ـ اقتصادی، از جمله پیش بینی کننده های اختلال سلوک هستند. همچنین میزان شیوع بالای مصرف مواد هر چند مصرف دارو والکل سهمی از شروع اختلال سادوک ندارند، احتمالاً رهایی از اختلال سلوک را دشوار می سازد.

3ـ عوامل عصبی ـ زیست شناختی :

مطالعات در باب فرزند خوانده ها و دو قلوها ناظر بر وجود مولفه های ژنتیکی در پرخاشگری است هر چند که در رابطه با بزهکاری همواره چنین نیست. خطر اختلال سلوک در میان فرزندان والدینی که مبتلا به اختلال سلوک ، اختلال شخصیت ضد اجتماعی ، واختلالات مربوط به مصرف مواد هستند، افزایش یافته است.

روان شناسان فرض نموده اند که غلبة نسبی سیستم بازدارنده در اختلال سلوک مخدراست ، که ممکن است ناشی از اختلال کارکرد در سیستم هیپوکامپی باشد. این سیستم به کورتکس پره فرونتال متصل است و توسط تارهای نورآدر نوژیک لوکوس سرلئوس و مسیر سرتونرژیک که از هسته های سجافی منشأ می گیرند، تعدیل می شود. نواقص احتمالی در سیستم های سرتونرژیک و آدرنرژیک توسط گزارش هایی که دربارة کاهش هیدروکسی ایندوکوستیک، اسید مایع مغزی نخاعی، سوخت و ساز اصلی سروتونین، و کاهش دو پامین بتاهیدروکسیلاز پلاسما (آنزیمی که دو پامین را به نورآدرنالین تبدیل می کند) در کودکان پرخاشگر مبتلا به اختلال سلوک منتشر شدند، حمایت می شوند.2 با این حال همة عوامل بیولوژیک از ارزش پیش بینی کما بیش مثبت ضعیفی برخوردارند.

4ـ عوامل دیگر :

نظریه های یادگیری نیز اهمیت فقدان قوانین روشن و پایدار در خانه، الگوهای پرخاشگرانه، و نقش های ضد اجتماعی را در میان بزرگسالان و همسالان در رشد اختلال سلوک مود تأکید قرار داده اند.

نوجوانان با اختلال سلوک میل دارند فعالیت جنسی را خیلی زود شروع کنند، بهمین دلیل نیز در معرض حاملگی دوران نوجوانی، اعمال جنسی جدی و خطرناک و بیماری های مقاربتی هستند. افسردگی و مصرف مواد و اختلال سلوک، قوی ترین عوامل خطرساز برای خودکشی در پسران است.1 اختلال سلوک بعد از 16 سالگی به ندرت شروع می شود.

تشخیص های افتراقی :

اختلالات سلوک ممکن است بخشی از بسیاری از حالات روانپزشکی، از اختلالات خلقی گرفته تا اختلالات سایکوتیک باشد. برای این تشخیص باید الگوی پایداری وجود داشته باشد. رابطه اختلال سلوک و اختلال بی اعتنایی مقابله ای هنوز مشخص نیست. از نظر تاریخی، اختلال بی اعتنایی مقابله ای پیشرو خفیف اختلال سلوک تلقی شده است. بسیاری از کودکان مبتلا به بی اعتنایی مقابله ای هرگز دچار اختلال سلوک نمی گردند. ویژگی بالینی تفکیک کننده دو اختلال این است که در اختلال سلوک، حقوق اساسی دیگران پایمال می شود. اختلالات خلقی غالباً در کودکانی که درجاتی از تحریک پذیری رفتار پرخاشگرانه ندارند وجود دارد. همان اختلال افسردگی اساسی و هم اختلال دو قطبی باید رد شود. هم چنین اختلال بیش فعالی / کمبود توجه و اختلالات یادگیری غالباً با اختلال سلوک همراهند. معمولاً علائم این اختلالات قبل از تشخیص اختلال سلوک وجود دارد. البته کودکان مبتلابه ADHDغالباً رفتارهای پرخاشگرانه و تکانشی نشان می دهند که ممکن است شامل ملاک های اختلال سلوک نباشد.2

سیر و پیش آگهی :

اختلال سلوک در گذر زمان از ثبات پذیری بالایی برخوردار است. اختلال سلوک دوران کودکی اغلب به نوجوانی نیز کشانده می شود و اختلال رفتار ضد اجتماعی را در دوران بزرگسالی رقم می زند. در مطالعه ای طولی ، حدود 50 درصد کودکانی که در سن 13 سالگی بی نهایت پرخاشگر درجه بندی شده بودند، زمانی که به بزرگسال تبدیل شدند، مرتکب جنایاتی بودند که فقط 14% کودکانی که دچار پرخاشگری خفیف بودند، اعمال خلاف قانون مرتکب شده بودند.3

اصطلاح موفقیت (1993) در این زمینه یعنی رفتار ضد اجتماعی پایدار دوران زندگی ، بیانگر الگوی تحولی اختلال سلوک است که شروع آن در دوران طفولیت بوده است. البته باید توجه داشت که رفتار بعضی از کودکان با اختلال سلوک زودرس به تدریج تغییر می کند. مطالعاتی که با توجه به ملاک های تشخیص DSMصورت گرفته اند، این فرضیه ها را تأیید می کنند.4

مطالعات طولی به طور مستمر نشان داده است که رفتار ضد اجتماعی شناسایی شده در کودکی یا نوجوانی سیر مداومی از بدکاری اجتماعی ، رفتار مشکل زا وناسازگاری های تحصیلی را پیش بینی می کند (کاذرین 1987).

یکی از برجسته ترین توضیحات پیش آگهی بلند مدت کودکان ارجاع شده، در مطالعة رابینز (1966) این بود که رفتار ضد اجتماعی کودکی، پیش آگهی نشانه های روانپزشکی ، رفتار جنایی ، بدکاری جسمانی و مشکلات اجتماعی در بزرگسالی هستند. اما تمام کودکان ضد اجتماعی در بزرگسالی به این اختلال مبتلا نمی شوند. رابینز (1978) متذکر شد که کمتر از 50% کودکان به شدت ضد اجتماعی ، در بزرگسالی ضد اجتماعی می شوند، اما این درصد هنوز خیلی بالاست.1

روش های ارزیابی :

با استفاده از مقیاس های درجه بندی رفتار می توان اطلاات مفیدی را در مورد کودک یا نوجوان بدست آورد. این مقیاس ها رفتار کودک را ارزیابی می کنند و بوسیلة کودک تکمیل می شوند. آخن باخ (1991) ابزارهایی را بدین منظور طراحی کرده است. سیاهة رفتار کودک ، خود سنجی نوجوانان و فرم گزارش معلم از جملة این ابزارها محسوب می شوند. «سیستم های ارزیابی رفتار کودکان»2 مانند «پرسشنامة رفتار کودک آیبرگ»3 و «پرسشنامة رفتار دانش آموز ساتر ـ آیبرگ»4 ابزارهایی هستند که امکان بررسی مشکلات سلوک را فراهم می کنند.

سیستم های مشاهده رفتاری نیز از روش های ارزیابی مشکلات سلوک به شمار می آیند. این سیستم در مراکز مشاوره و مدرسه قابل استفاده هستند، (مک ماهون وایستس، 1997) .این روش در مقایسه با مصاحبه و پرسشنامه از سوگیری کمتری برخوردار است.

درمان :

معالجة اختلال سلوک به دلیل ثبات اختلال و پیش آگهی ضعیف آن باید یک تلاش دائمی باشد. برای درمان رفتار ضد اجتماعی از روش های مختلفی استفاده شده است که شامل اشکال مختلف درمان فردی و گروهی ، رفتار درمانی، درمان آسایشگاهی، دارو درمانی، جراحی روانی، و انواعی از درمان های ابتکاری اجتماعی است. در حال حاضر هیچ درمانی حاکی از بهبود اختلال سلوک و تغییر پیش آگهی ضعیف آن نبوده است. البته این نکته را باید مورد توجه قرار داد که فقدان درمان های موثر ناشی از کمبود تلاش و تحقیق در این زمینه نیست . بیشتر درمان ها از طریق تغییر جنبة خاصی از کارکرد یا فرایندهای درونی کودک به فرد توجه دارند.

رویکردهای گوناگون که به تغییر فردی اهمیت می دهند شامل درمان فردی و گروهی ، درمان های شناختی و رفتاری و دارو درمانی هاست. تکنیک های دیگری همچون خانواده درمانی و آموزش تدبیر والدین از نوع درمان های معطوف به والدین اند. تکنیک های اجتماعی فکر اغلب بر درمان های دیگر نظیر روان درمانی و رفتار درمانی متکی هستند.

درون یک طبقة مفروض درمان، انواع مختلفی را می توان شناسایی کرد. برای نمونه روان درمانی های فردی درمان هایی مثل روانپوشی، درمان های غیر رهنمودی و بازی درمانی را شامل می شود. به همین گونه درمان رفتاری می تواند دامنه ای از تکنیک هایی همچون آموزش مهارت های اجتماعی، کنترل وابستگی و اقتصاد ژتونی را در بر گیرد.

به عنوان مثال رفتار درماین متضمن آموزش مدیریت والدین و هماهنگی نزدیک میان مدرسه ، خانواده و درمانگر می باشد. اینرویکرد در حد دلخواه و آرمانی هم در خانه و هم در مدرسه باید اجرا شود. نخست معلمین و والدین در مورد نحوة مشاهده ، تعریف و ثبت و گزارش رفتارها و بعد نحوة مداخله با استفاده از تقویت کردن رفتارهای مثبت و عدم ترغیب رفتارهای منفی وهمراه با محرومیت، از دست رفتن امتیازات کسب شده قبلی و سایر اشکال تنبیه مشروط، آموزش می بینند.

در اینجا به طور خلاصه طبقات عمدة درمان برای رفتار ضد اجتماعی آورده می شود.1

1ـ درمان های متمرکز بر کودک : این درمان بر بنیادهای درون روانی، رفتارهای ضد اجتماعی و خصوصاً تعارضات و فرایندهای روانشناختی که بر مسیر رشد تأثیر منفی داشته است متمرکز است. در این نوع درمان، رابطه بادرمانگر وسیله ای است اساسی که توسط آن تغییر مسیر می شود.

2ـ روان درمانی گروهی : این نوع درمان بر اطمینان آفرینی ، بازخورد، فرایندهای گوهی نظیر همبستگی و رهبری متمرکز است . فرایندهای گروهی در این درمان برای آشنا شدن کودکان با تجارب و احساسات دیگران و ایجاد فرصت هایی برای آزمون نظرات و رفتارهای خود آنان مورد تأکید است.

3ـ رفتار درمانی : در این نوع درمان، رفتارهای مشکل زا به عنوان نشانه های هدف مطرح می شوند و رفتارهای اجتماعی پسند به طور مستقیم آموزش داده می شوند.

4ـ مهارت های حل مسئله : این درمان بر فرایندها و مهارت های شناختی حل مسئله میان فردی که منجر به رفتار اجتماعی می شود متمرکز است . این روش از طریق گماردن کودک در یک رویکرد گام به گام در موقعیت های میان فردی، استفاده از سرمشق دهی، تمرین و ایفای نقش برای رشد مهارت های حل مسئله انجام می شود.

5ـ دارو درمانی : تجویز عوامل روانگردان برای کنترل رفتار ضد اجتماعی، از کربنات لیتیوم و هالوپریدول به علت تأثیر ضد پرخاشگرانه آنها استفاده شده است.

6ـ درمان های آسایشگاهی : جدایی کودک از والدین یا بیرون رفتن از محیط خانوادگی می تواند به کاهش فرایندهای نامناسب یا بحرانهای ناگوار که در مشکلات بالینی سهیم اند، کمک کند.

7ـ خانواده درمانی : این روش به خانواده به عنوان یک نظام کارکردی توجه دارد نه بیمار شناسایی شده. ارتباط ، روابط و ساخت درون خانواده و فرایندهایی نظیر رشد خود مختاری ، مهارت های حل مسئله و توانایی مذاکره در این نوع درمان مورد تأکید است.

8ـ آموزش تدبیر والدین : آموزش مستقیم والدین برای رشد رفتارهای اجتماعی پسند در کودکان ، استفاده صحیح از تکنیک های یادگیری اجتماعی برای تأثیر گذاشتن بر کودک مورد تأکید است .

9ـ درمان های اجتماعی نگر : این روش بر تمرکز بر فعالیت ها و برنامه های اجتماعی برای پرورش کفایت و روابط اجتماعی پسند با همسالان متمرکز است.2

سایر معالجات :

ـ خانواده درمانی نقش اساسی در مداوای کودکان متعلق به خانواده های ناسازگار از طریق کاهش بالقوه اختلاف زناشویی، و بهبودی تعاملات والد ـ کودک بازی می کند. چنانچه والدین عمیقاً آسیب دیده باشند به جداکردن کودک از خانواده مطرح می شود. کانون های اصلاح ممکن است نیازهای آموزشی و اعصاب و روان نوجوانان بزهکار را مرتفع کند.1

ـ در درمان های ران شناختی به آموزش مدیریت والدین (pmt) ، روشی است که با الگوهای زورگویانه در بچه ها برخورد می شود. PMTروشی است که والدین یاد می گیرند تا رفتار بچه ها را در خانه تغییر دهند.2

اگرچه این برخوردهای متعارض اغلب بوسیلة رفتارهای نامربوط بچه ها شروع می شود ولی یک جزء ترکیبی اصلی در این الگو، تأثیر والدین است . در این روش والدین یاد می گیرند تا با دقت رفتارهای کودک را مشاهده کنند و رفتارهای مطلوب آنان را تقویت نمایند.

 

 

چهارشنبه ۱۳٩٠/۸/٢٥ساعت ٤:٢٠ ‎ب.ظ توسط رامین حاجبی.g.a نظرات ()
تگ ها:
=http://www.persiangig.com/pages/download/?dl